一、成立三级护理质量控制组织，负责全院的护理质量监督、检查、评价、指导与质量持续改进工作。

　　二、依据属相关法律法规和《云南省医院护理质量控制手册》内容，修定、完善医院护理质量控制标准、规章制度、护理缺陷管理等。

　　三、定期监督、检查各项护理规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程落实情况，发现问题及时修改。

　　四、检查形式采取综合检查、重点检查、交叉检查、专项检查、夜班检查等。

　　五、护理质控检查要求：

　　(一)全院各病区每月检查不得少于1次，做到有检查、有问题、有整改、有记录。

　　(二)护理部每季度调查住院病人满意度1次。

　　(三)逐年规范护理技术操作，统一培训并考核。

　　六、对患者及家属的投诉、纠纷及护理安全隐患，要调查核实并讨论分析，提出改进措施做出相应投诉反馈。

　　七、每月汇总各种质控检查结果，作为护理部和科室质量改进的参考依据，并列为再次质控考核的重点。

　　八、皮肤压疮、差错、事故登记完整，及时上报汇总，并登记。

　　九、每月质控结果报质监审室，与科室质控挂钩。