住 院

　　(一)职工

　　(1)住院起付标准

　　三级医院年度内第一次住院500元，第二次住院400元，三次及以上住院300元;二级医院年度内第一次住院400元，第二次住院320元，三次及以上住院240元;一级医院年度内第一次住院200元，第二次住院160元，三次及以上住院120元。

　　(2)住院报销比例

　　以二级医院为基础，30岁(含30岁)以下的报销比例80%，31岁至45岁(含45岁)报销比例85%，46岁至退休前报销比例90%，退休报销比例93%。特殊疾病在职93%，退休95%，三级医院住院自付比例在二级医院基础上提高一个百分点，报销比例降低一个百分点。一级医院住院自付比例在二级医院基础上降低一个百分点，报销比例提高一个百分点。

　　建国前参加工作人员住院报销比例不分医院级别，报销比例均为95%。

　　副厅及以上人员二次报销比例在职40%，退休50%。

　　(3)意外伤害住院

　　起付标准与其他住院累加计算住院次数，在职70%，退休80%。

　　(4)单病种住院

　　医院与病人的结算是根据患者年龄段的报销比例按相关规定结算。中心与定点医院结算分两步进行，即医疗费用包干标准根据患者年龄段的报销比例按相关规定结算和体内置入材料(白内障术晶体、氙气术补片、输尿管结石取石用支架)根据患者年龄段的报销比例按相关规定结算的总和。#p#副标题#e#

　　(二)居民

　　(1)住院起付标准

　　三级医院年度内第一次住院400元，第二次住院200元，三次及以上住院150元;二级医院年度内第一次住院300元，第二次住院150元，三次及以上住院100元;一级医院年度内第一次住院100元，第二次住院70元，三次及以上住院50元。

　　(2)住院报销比例

　　(保人社联〔2012〕23号)从2012年8月1日起，城镇居民基本医疗保险三级医院报销比例执行65%不变;二级医院报销比例由原来的75%提高到80%;一级医院报销比例由原来的85%提高到90%。

　　特殊疾病门诊

　　(1)职工特殊疾病门诊

　　一个年度内第一次报销时出500元的起付标准，以后报销不再出起付标准，符合报销医疗费用在职、退休报销比例均为93%。

　　(2)特殊疾病门诊病种

　　1、各种癌症;

　　2、活体器官移植;

　　3、肾功能衰竭;

　　4再生障碍性贫血;

　　5、系统性红斑狼疮。

　　(3)居民特殊疾病门诊

　　居民特殊疾病门诊由省、市、县(区)公立医院评审(二级及以上定点医院，包括二级及以上民营医院)，纳入定点医院结算管理，在定点医院门诊治疗终结时进行即时结算，乙类药品不设先自付比例，起付线单独计算，一年计算一次，省、市医院(三级医院)为600元，县区医院(二级医院)为300元，符合报销医疗费用的报销比例70%。特殊疾病门诊统筹支付与基本住院累计计算基本医疗最高支付限额，超过基本医疗最高支付限额的医疗费用进入大病补充保险结算，报销比例80%。

　　(4)城镇居民特殊疾病门诊病种和门诊报销项目

　　1、恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)，报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗;

　　2、 肾功能衰竭，报销项目：门诊血液有腹膜透析治疗;

　　3、 器官移植，报销项目：术后门诊抗排异治疗;

　　4、 系统性红斑狼疮，报销项目：门诊用药治疗;

　　5、 再生障碍性贫血，报销项目：门诊用药治疗;

　　6、 血友病，报销项目：门诊药物治疗;

　　7、 精神分裂症及双相情感障碍症，报销项目：门诊药物治疗;

　　8、 癫痫，报销项目：门诊药物治疗。#p#副标题#e#

　　慢性病门诊

　　(1)职工慢性病门诊

　　职工慢性病门诊审批时间为每年1-3月份。一个年度内年末报销时起付标准1000元，符合报销医疗费用在职报销比例60%，退休报销比例70%，70岁(含70岁)以上报销比例80%。报销限额在职2000元，退休3000元，70岁及以上退休的3500元，两种及以上特殊慢性病的再增加1000元。如果执行基本药物制度零差率销售药品又确定为特殊疾病门诊定点医院的，职工慢性病门诊“一般诊疗费”收费标准为每次(一个疗程一次)9元，其中，统筹基金报销6.5元/人次，个人支付2.5元/人次，“一般诊疗费”和其他费用由定医院一次录入，与其他费用是分开结算。除统筹支付外其他费用由职工个人账户支付，个人账户余额不足的由个人现金支付。统筹基金与个人账户支付部分由医保定点医院与医保中心直接结算。个人缴纳现金由定点医院与参保人员结算。如果没有执行基本药物制度零差率销售药品的定点医院不得报销“一般诊疗费”，“一般诊疗费”包含的相关项目费用按原规定执行。城镇职工“一般诊疗费”统筹基金支付金额不得累计计算慢性病门诊统筹支付限额和年度基本医疗保险和大病补充医疗保险统筹基金最高支付限额。

　　(2)职工慢性病门诊病种

　　1、糖尿病(药物依赖);

　　2、严重心脑血管疾病(各类心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩留有后遗症或者并发症);

　　3、高血压(Ⅱ期、Ⅲ期);需临床治疗的结核病;

　　4、慢性活动性肝炎、肝硬化;

　　5、类风湿性关节炎;

　　6、甲状腺机能亢进、减退;影响器官功能并难以手术治疗的脑、肝、肾、脊髓、胸腔的良性肿瘤，肝血管瘤，静脉血管瘤;慢性肾小球肾炎;

　　7、癫痫、震颤麻痹;支气管哮喘;精神类疾病;

　　8、麻风病。

　　(3)居民慢性病门诊

　　居民慢性病门诊审批时间为每年1-3月。从2012年1月1日起居民慢性病门诊由省、市、县(区)公立医院评审(二级及以上定点医院，包括二级及以上民营医院)，纳入定点医院结算管理，在定点医院门诊治疗终结时进行即时结算，不设起付线，乙类药品不设先自付比例，报销比例50%。《保山市人力资源和社会保障局关于转发〈云南省人力资源和社会保障厅关于完善城镇居民医疗保险门诊统筹的通知〉的通知》(保人社发〔2012〕184号)文件规定一个自然年度内报销的“一般诊疗费”与慢性病门诊支付累计计算最高支付限额与省文件一致，“一般诊疗费”与慢性病门诊支付不累计计算最高支付限额。

　　年度内慢性病门诊报销超过规定限额的，“一般诊疗费”和其他诊治费用不再纳入统筹基金报销。如果没有执行基本药物制度零差率销售药品的不得报销“一般诊疗费”，“一般诊疗费”包含的相关项目费用按原规定执行。

　　(4)城镇居民慢性病门诊病种和门诊报销项目

　　1、儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目：药物治疗;

　　2、儿童支气管哮喘，报销项目：检查及药物治疗;

　　3、儿童注意力综合缺陷症，报销项目：药物治疗;

　　4、冠心病心肌梗塞型，报销项目：药物治疗;

　　5、糖尿病，，报销项目：化验及药物治疗;

　　6、高血压极高危组以上，报销项目：药物治疗;

　　7、甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目：化验费及药物治疗;

　　8、原发性表光眼，报销项目：检查费及药物治疗。

　　(5)慢性病准入条件

　　1、省、市、县(区)公立医院(二级及以上定点医院，包括二级及以上民营医院)出具临床诊断证明;

　　2、符合慢性病病种和门诊报销准入标准(附后);

　　3、参加城镇居民医疗保险连续三年，参保年限由医保中心审定。(定点评审后报中心办就诊证)。#p#副标题#e#

　　基本医疗保险最高支付额

　　⑴职工基本医疗保险最高支付额

　　2014年职工基本医疗保险年度内最高支付限额5万元，超过基本医疗保险最高支付限额的部分由大病补充医疗保险支付。

　　⑵居民基本医疗保险最高支付额

　　2014年居民基本医疗保险最高支付限额3万元，超过基本医疗保险最高支付限额的部分由大病补充医疗保险支付。

　　大病补充保险

　　(1)职工大病补充医疗保险

　　起付标准与基本医疗保险累加计算次数，报销比例90%。大病补充医疗保险年度内最高支付限额18万元。

　　(2)城镇居民大病补充保险

　　超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用进入大病结算，符合报销医疗费用报销比例80%，大病补充保险最高支付限额6万元。