一．城镇职工

　　（一）普通门诊报销

　　在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30元（即所有卫生室），二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。70周岁以上(含70周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。

　　在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60％，二级定点医疗机构55％，三级定点医疗机构50％。退休参保人员支付比例在此基础上提高5％。

　　普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为5000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过5000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算

　　（二）门诊特殊病慢性病报销标准

　　职工门诊慢性病年度起付标准500元，统筹支付比例80%。患有一种门诊慢性病的，年度支付限额3000元，患两种以上门诊慢性病的年度最高支付限额为4000元。门诊慢性病年度支付限额不与住院合并计算，门诊慢性病费用不进入职工大额医疗费用补助报销。门诊特殊病(除重性精神病外)年度起付标准500元，统筹支付比例90%，统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。

　　70周岁以上(含70周岁)参保人员门诊慢性病、特殊病起付线按现行政策减半支付。

　　（三）普通住院

　　1.起付标准：三级医疗机构800元，二级医疗机构500元，一级及以下医疗机构300元。一个自然年度内多次住院的，起付标准不累计，每次住院均计起付标准。下级医疗机构转上级医疗机构的住院起付标准补差计算，上级医疗机构转同级或下级医疗机构的不再计算住院起付标准。

　　2.支付比例：职工基本医疗保险住院报销比例不分疾病类型统一调整为：在职人员在三级、二级、一级医疗机构住院报销比例为88％、90％、92％；退休人员在三级、二级、一级医疗机构住院报销比例为92％、93％、94％；建国初期参加革命退休干部经职工医保和职工大额医疗费用补助综合保障后，政策范围内住院费报销比例未达到95％的，由职工医保补助报销达到95％。

　　取消职工转市外省内医疗机构的住院报销比例较本地同级别医疗机构降低5个百分点、转省外医疗机构的住院报销比例较本地同级别医疗机构降低10％的规定。办理异地安置的按照市内待遇政策执行。

　　3.最高支付限额：职工医保最高支付限额6.5万元；职工大额医疗费用补助的最高支付限额为40万元。

　　二、城乡居民医保

　　（一）参保资助政策

　　特困供养人员按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人(含农村三级残疾中的智力和精神残疾人)，参保缴费按照每人每年120元的标准定额资助。2021-2025年，纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口，按照每人每年180元标准，由医疗救助给予定额资助参保。过渡期内未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫户，资助参保标准从2022年至2025年逐年下调，具体标准为2022年135元，2023年90元，2024年45元，到2025年按标准退出，不再享受医疗救助资助参保政策。

　　（二）待遇政策

　　1.最高支付限额：城镇居民基本医保最高支付限额20万元，城乡居民大病保险年度内最高支付限额20万元。

　　2.普通门诊：2024年取消普通门诊每月累计支付限额70元的规定，年度支付限额提高至400元（2024年以前为300元）。普通门诊政策范围内费用，县域内二级以下定点医疗机构（即村卫生室）门诊统筹支付比例为50%，县域内二级及二级以上定点医疗机构门诊统筹支付比例为25%。

　　3.慢性病门诊：城乡居民年度内起付标准累计200元，报销比例60%，不分医院级别，年度最高支付限额1500元。

　　4.特殊病门诊待遇：起付标准1200元（慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付标准），起付标准以上符合政策的特殊疾病门诊医疗费用医保基金支付70%（慢性肾功能衰竭、重性精神病医保基金支付90%），与住院医疗费用累计基本医疗保险年度最高支付限额20万元。

　　5.居民“两病”门诊保障：未纳入门诊慢特病保障范围，但需服用降血压、降血糖药物的“两病”参保患者，降血压、降血糖的药物纳入普通门诊支付范围，政策范围内支付比例50%。年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算，年度支付限额400元。

　　6.住院待遇

　　7.2024年大病保险政策

　　农村低收入人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、低保对象、特困人员）较普通参保人员大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、2022年底前取消大病保险封顶线。脱贫稳定户2021年－2023年执行农村低收入人口大病保险倾斜政策，2023年后逐步调整。

　　8.医疗救助

　　特困人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用（不含住院起付线）按100%救助，无年度最高支付限额限制。最低生活保障对象、返贫致贫人口取消医疗救助起付线，按70%的比例救助，年度支付限额26000元。低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工2023年医疗救助起付线2500元，按60%的比例救助，年度支付限额26000元。因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员，2023年医疗救助起付线6400元，按50%的比例救助，年度支付限额26000元。

　　脱贫不稳定户、突发严重困难户、边缘易致贫户在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自付费用（不含住院起付线）按70%的比例救助。脱贫稳定户2021年－2023年执行农村低收入人口医疗救助政策，2023年后根据国家、省、市政策逐步调整。

　　说明：救助对象的确定由民政、乡村振兴、工会根据工作职责分别认定。

　　（三）转诊转院政策

　　居民参保人员在保山市范围内的一级、二级医院就医按分级诊疗要求转往市内三级、市外省内三级的，由首诊医院为参保人员办理转诊转院备案手续。

　　对于在市外务工、走亲访友的参保人员患病时，应优先选择当地二级及以下医院就医，若病情需要办理转诊的，可以通过云南医保小程序、一部手机办事通等线上渠道或致电县医保中心或所属乡镇社保服务中心办理转诊转院备案手续。因在市外突发急危重症、急诊抢救、特殊人群以及手术病人复诊等特殊情况直接到市外三级医院首诊就医的，可以通过云南医保小程序、一部手机办事通等线上渠道或致电县医保中心或所属乡镇社保服务中心办理转诊转院备案手续。

　　参保人员未经过县级及以下基层医院首诊治疗，直接到市级及以上（三级医院）住院的，基本医保、大病保险报销待遇各降低10%，医疗救助对象原则上不纳入医疗救助支付范围。（6岁以下儿童、65岁以上老年人、急危重症患者不受分级诊疗转院政策限制）。

　　（四）医疗费用报销

　　居民：首先应遵守分级诊疗政策，按照要求规范转诊转院，持电子医保凭证或社会保障金融卡在医院直接结算。因特殊情况无法进行结算的，先由个人全额垫付后，最迟于次年3月31日前凭社会保障卡、患者身份证复印件、门诊发票原件、处方原件、出院小结、住院发票原件、医疗费用清单原件等资料交参保地医保经办机构（乡镇社会保障服务中心医保经办人员）审核报销。

　　三、职工、居民门诊特殊病、慢性病病种范围（2023年8月1日起）

　　（一）门诊特殊病共24种病种，具体为:器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、恶性肿瘤、强直性脊柱炎、慢性肾功能衰竭、血友病、帕金森氏病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗、系统性硬化症、克罗恩病、肌萎缩侧素硬化（渐冻症）、特发性肺纤维化（IPF）、多发性硬化、特发性炎性肌病【皮肌炎、抗合成酶综合征、儿童（幼年性）多肌炎/皮肌炎、免疫介导坏死性肌病、线粒体肌病、包涵体肌炎、多发性肌炎】。

　　（二）门诊慢性病共23种病种，具体为:冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱ°-Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、干燥综合症、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、原发性青光眼、精神病。

　　备注：器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、恶性肿瘤、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、干燥综合症需要三级医院、主治及以上医生临床诊断确诊该疾病的诊断资料。

　　县医保中心咨询电话：0875-7130111

　　0875-7130066

　　县中医医院医保办咨询电话：

　　0875-7120014