各乡、镇人民政府，县直各办、局：

　　《2014年新型农村合作医疗补偿政策》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　2014年新型农村合作医疗补偿政策

　　根据《保山市新型农村合作医疗领导小组关于印发2014年全市新型农村合作医疗补偿标准的通知》(保新农合发〔2013〕1号)文件要求，现将2014年全县新型农村合作医疗补偿政策调整通知如下。

　　一、基金分配

　　(一)2014年新农合基金按年人均380元统筹，门诊基金占25%，住院基金占72%，风险基金占3%;大病补充保险基金的筹集与使用按照《保山市卫生局关于印发保山市新型农村合作医疗大病补充保险实施方案的通知》(保卫发〔2013〕265号)规定执行。

　　(二)门诊基金、住院基金由县级统筹使用，风险基金按规定提取后上缴市财政社会保障基金专户。

　　二、门诊报销比例及封顶线

　　(一)门诊报销比例按照村级50%、乡镇级50%的标准报销，封顶线按照每人每年300元的标准执行。

　　(二)高血压、糖尿病患者专病治疗每次按照门诊医药费的60%给予报销，封顶线为每人每年1500元。重性精神病患者社区康复门诊定额补助标准为全年2000元(含150元体检费)。慢性病患者的专病治疗在任何一级定点医疗机构就诊均按标准给予报销，报销药品目录参照县级目录执行，精神病患者用药目录可适当放宽。

　　(三)“一般诊疗费”的收费标准及收费范围严格按《昌宁县发展和改革局 昌宁县卫生局 昌宁县人力资源和社会保障局关于设立基层医疗卫生机构一般诊疗费有关问题的通知》(昌发改价格〔2011〕13号)规定执行。

　　(四)乡、村两级门诊中医药适宜技术诊疗纳入新农合正常报销，纯中药饮片配伍处方值乡镇卫生院提高到60元，村卫生所提高到45元，单味中药处方不得纳入新农合补偿。

　　(五)乡、村两级普通门诊处方值按月控制标准为40元、30元;普通门诊个人日就医补偿乡、村累计封顶15元、10元(不含一般诊疗费)。

　　三、住院报销比例及起付线

　　(一)住院报销比例按照乡镇级90%、县区级75%、州市级及以上60%、住院封顶线每人每年100000元的标准执行。

　　(二)各级医疗机构住院起付线分别为乡镇级200元、县区级400元、州市级500元、省级600元。

　　(三)尿毒症和重性精神病患者住院报销按照《云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症和重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》(云卫发〔2013〕22号)规定执行。即重性精神病患者急性期限享受一个周期住院治疗，时间为30天。住院治疗包干费为：三级医院7500元，二级医院6500元，一级医院5500元。住院超过30天的，实行定额补助，每天补助标准为：31—90天，三级医院每人每天120元，一级、二级医院每人每天100元。90天以后，三级医院每人每天80元，一级、二级医院每人每天60元，超过上述控制标准的费用，新农合不予报销，由医疗机构自行承担。尿毒症患者自付费用实行年度累计计算，累计自付费用达到大病二次补偿标准的，再给予二次补偿。

　　(四)孕产妇住院分娩补助按照《云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省民政厅关于印发2013年农村产妇住院分娩补助项目实施方案的通知》(云卫发〔2013〕25号)规定执行。当年出生的婴儿年度内随参合父母享受新农合待遇，封顶线合并计算。违反国家计划生育政策的新农合不予补偿。

　　(五)20类重大疾病按照《保山市卫生局转发云南省卫生厅关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作意见的通知》(保卫发〔2013〕37号)规定执行。

　　四、结算方式

　　各级定点医疗机构要为参合患者医疗费结算建立“一站式”服务窗口，参合患者出院时按照规定范围、比例为参合患者直接结报医疗费用，参合患者结算自付费用即可出院。定点医疗机构要为参合患者提供住院费用发票复印件、住院医疗费用结算单、出院小结。县乡两级医疗机构继续按照“总额预付、分段付费、结余留用、超支自付”的原则进行结算，乡镇医疗机构不得对村卫生所的门诊费用进行二次包干。

　　五、相关要求

　　(一)意外伤害补偿办法。对有责任的各种意外伤害(如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、交通肇事导致的他伤和自伤、在工厂或工地作业时负伤等)，新农合基金不予补偿。但参合农民在保山地域范围内劳作中造成的外伤，并无第三责任人时，其住院起付线以上政策范围内的医疗费用，相对应的各级定点医疗机构报销比例降低20%(包括大病二次补偿)。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，申请补偿者提供县级或县以上政府相关部门出具的情节和认定证据后，按一般疾病住院补偿政策执行。意外伤害的首诊定点医疗机构应询问记录患者身份和伤害，符合补偿条件的应及时报县合管办审核备案后实行即时结报。

　　(二)县乡两级住院费用实行床日包干与次均费用双项控制。控制标准为：二级医院3800元、中心卫生院1500元、乡镇卫生院1300元。上述控制指标均按月核定，超过上述指标的，由经办机构予以核减。

　　(三)乡村(含社区)两级医疗卫生机构抗生素使用率不得超过40%、30%，静脉输液率不得超过60%、50%。

　　(四)到县外住院的，严格按照逐级转诊办理相关转诊手续，住院费用必须在定点医疗机构即时结报;参合农民在外出务工地医疗机构住院的，应在住院7天内以电话或其它方式告知参合地乡镇合管办备案;未按规定办理转诊手续和未按时申请备案的报销比例降低20%(包括大病二次补偿)。

　　(五)各定点医疗机构要加大参合农民住院患者身份核查力度，参合农民住院应提交合作医疗证、身份证或户口薄，新生儿提供《出生医学证明》。

　　(六)参合患者住院期间，医护人员要按照新农合相关政策为参合患者进行诊治，使用目录外药品、诊疗项目、耗材时必须经患者或患者家属同意并签字，使用部分报销的诊疗项目或耗材时应向患者或患者家属告知相关报销政策。

　　(七)各乡镇及新农合经办机构要加强对新农合补偿政策的宣传，让广大农村居民深入了解新农合政策带来的便利和实惠，自觉参加新型农村合作医疗，同时正确指导参合农民及时办理相关手续，引导农民合理选择定点医疗机构。

　　(八)门诊乡镇包干标准、住院床日包干标准、资金使用率控制、考核办法及相关细则由县卫生局另行制定。#p#副标题#e#

　　附件：昌宁县新型农村合作医疗不予补偿范围

　　附件

　　昌宁县新型农村合作医疗不予补偿范围

　　一、医疗服务类

　　(一)门诊及住院病历工本费。

　　(二)入院前的各种检查和治疗费，各种医疗风险保险费、滞纳金费。

　　(三)各种特需医疗服务项目，如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等。

　　二、生活服务设施类

　　(一)就(转)诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等。

　　(二)超过《云南省发展和改革委员会 云南省卫生厅关于规范和调整非营利性医疗服务价格的通知》(云发改收费〔2005〕556号)规定的床位费用。

　　(三)陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费及出生证费等杂费。

　　(四)使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用。

　　(五)损坏公物的赔偿费用。

　　(六)特需服务的项目和服务设施费。

　　(七)尸体料理费、尸体冷藏费。

　　(八)各种与诊疗无直接关系的费用，如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等。

　　三、非基本医疗性费用

　　(一)各种美容、整形项目，如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用。

　　(二)各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目，如腋臭、口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙，验光配镜、鼻鼾及除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。

　　(三)各种健美治疗项目，如减肥、增胖、增高等项目费用。

　　(四)各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用。

　　(五)各种预防、保健性项目，如保健按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用。

　　(六)各种医疗咨询、健康预测，如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用。

　　(七)各种医疗鉴定，如医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。

　　四、诊疗设备及医用材料类

　　(一)未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目(试行)》以外的诊疗项目的费用。

　　(二)各种康复、治疗器械，如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统(心脏BP机)等费用。

　　(三)各种自用的按摩、保健、治疗用品，如颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用。

　　(四)国家、省级及州(市)物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。

　　五、治疗项目类

　　(一)各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。

　　(二)近视和斜视矫形术费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。

　　六、部分补偿项目

　　(一)单项大型检查项目300元以下(含300元)的计入补偿范围，超过300元的部门由患者自费;材料费合计3000元以下(含3000元)部分计入补偿范围，超过3000元的由患者全部自费。

　　(二)血液系统疾病、重度贫血、低蛋白血症、川畸病患者等重症病人使用的各种血液及血浆制品400元以下(含400元)的计入补偿范围，超过400元的部分由患者全部自费。

　　七、其它

　　(一)各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目费用。

　　(二)违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。

　　(三)住院期间使用不属于规定范围内的诊疗项目和自费材料的费用;挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反新农合管理规定所发生的医疗费用。

　　(四)超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录(修订版)》及国家基本药物目录和云南省补充药品目录范围的药品费。

　　(五)住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用;治疗用药清单以外的一切费用。

　　(六)酗酒、服毒、自杀、自残、打架斗殴、机动车(包括电瓶车、助力摩托车)自伤产生的医药费用，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。

　　(七)有第三者或其他责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用。

　　(八)不符合省、市、县级合作医疗管理机构转诊程序规定或不到定点医疗机构住院的医疗费用。

　　(九)新型农村合作医疗证生效之前或到期未继续参加合作医疗期间所发生的一切医疗费用。

　　(十)省、市、县级合作医疗管理机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。