来源：中国医疗保险

　　作者：蔡海清  江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

　　2020年因其极不平凡而注定会在我国历史上留下浓墨重彩的一笔。在这一时代背景下，各级医保部门主动担当，积极作为，面对困难和压力，奋发进取，稳步前行，统筹疫情防控，保障人民健康，决胜脱贫攻坚，交出了一份沉甸甸的成绩单。

　　参保质量持续改善

　　一是职工医保抚养比出现下降迹象。2019年，职工医保参保人数32925万人，其中：在职职工 24224 万人，退休职工 8700 万人，在职退休比2.78:1。2020年，职工医保参保人数34423万人，其中：在职职工25398万人，退休职工9025万人，在职退休比2.81:1。职工医保抚养比开始出现下降迹象。由于退休人员不缴费，抚养比逐步降低，意味着在职职工与退休人员代际之间的医保供养负担的逐步减轻，表明参加基本医疗保险的人员结构出现了优化迹象。

　　二是选择参加职工医保渐成趋势。截至2020年底，全口径基本医疗保险参保人数达136100万人，与2019年同期相比净增693万人（2019年底，全口径基本医疗保险参保人数达135407万人）。再来看另一组数据，截至2020年底，参加职工基本医疗保险人数34423万人，比上年同期增加1498万人；参加城乡居民基本医疗保险人数101677万人，比上年减少806万人。在参保人数出现净增长的情况下，参加城乡居民基本医疗保险的人数不增反降，说明越来越多的参保人员倾向于选择参加职工医保，参保质量进一步改善。

　　保障能力不断增强

　　一是财务基础进一步夯实。为努力化解新冠疫情和国际经济大环境对企业发展带来的不利影响，各级医保部门实行阶段性减半征收职工医保单位缴费政策，2020年2-7月为参保单位减轻缴费负担累计1649亿元，有力支持了企业复工复产。虽然说，受减征政策影响，全年职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入与2019年相比减少了220亿元，但是随着政府财政对城乡居民基本医疗保险缴费补助标准的提高，2020年基本医疗保险基金（含生育保险）全年总收入仍然达到24638.61亿元，比2019年增收217.61亿元；基金累计结存31373.38亿元，比2019年增加了3676.38亿元。基本医疗保险基金的财务基础不断夯实，为基本医疗保险制度的可持续发展提供了有力支撑。

　　二是有效支出不断扩大。首先，医保基金有效支出持续增长。2020年，在不断加大医保基金监管力度、医疗服务行为不断规范的情况下，基本医疗保险基金（含生育保险）全年总支出20949.26亿元，比2019年增加95.26亿元，有力保障了参保群众不断增长的医疗服务需求。其次，基本解决参保群众因病致贫、因病返贫问题。2020年累计资助7837.2万贫困人口（含动态调出）参加基本医疗保险，资助参保缴费支出140.2亿元，参保率稳定在99.9%以上。各项医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医1.8亿人次，减轻贫困人口医疗费用负担1188.3亿元，解决了贫困群众“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的问题。

　　三是基金价值不断提高。首先，药品目录范围持续扩大。2020年，国家医保药品目录调整后，共新增119种药品进入目录，有力保障了参保群众的用药需求。其次，药品和医用耗材价格持续降低。2020年，国家组织开展第二批、第三批药品集中带量采购，中选产品平均降价53%；开展国家组织冠脉支架集中带量采购，中选价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。同时，各省普遍以独立或联盟方式开展药品、医用耗材集中带量采购，涉及229种药品、19类医用耗材。随着药品和医用耗材价格的不断降低，医保基金的“含金量”进一步提高。

　　管理水平稳步提升

　　一是医保支付方式改革持续深化。2020年，在30个城市开展DRG付费国家试点工作,30个试点城市全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段；中期确定了71个城市开展区域点数法总额预算和DIP付费试点工作。可以预见，随着试点工作的全面开展，医保精细化管理水平也将进一步得到提升。

　　二是异地就医直接结算广泛开展。异地就医直接结算工作点多线长面广，涉及范围广，业务流程繁，结算要求高，特别考验医保部门的管理能力和经办服务水平。截至2020年底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量达到4.44万家，比2019年底增加1.68万家，增长60.87%。国家平台累计直接结算724.83万人次，涉及医疗总费用1759亿元，医保基金支付1038.43亿元。门诊费用直接结算试点工作稳妥推进，京津冀、长三角和西南5省（区、市）等12个先行试点省份开通联网定点医疗机构1.02万家，联网定点药店1.18万家，门诊费用跨省累计直接结算302万人次，涉及医疗总费用7.46亿元，医保基金支付4.29亿元。一系列数据背后，一方面说明越来越多的参保群众能够享受到更加优质的医疗资源，另一方面也反映了医保部门经办管理服务能力和水平的持续提升。

　　三是医保基金监管工作不断加强。一年来，医保部门会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各地共检查定点医药机构62.74万家，查处违法违规违约机构40.07万家，其中解除医保协议6008家、行政罚款5457家、移交司法机关286家。各地共查处参保人员2.61万人，暂停医保卡结算3162人，移交司法机关2062人。2020年专项治理实施期间，共追回医保资金223.11亿元，进一步保证了医保基金安全，不断规范了医疗服务行为，有力保障了人民群众的医保权益，切实维护了党和政府的威望和形象。

　　对于医保部门来讲，2020年极不平凡之处就在于，受新冠疫情和国际经济大环境持续恶化的不利影响，我国经济发展举步维艰，医保工作开展困难重重，但各级医保部门砥砺奋进，担当作为，统筹疫情防控和医保事业发展，坚持不懈推进重大改革，不断推动医保管理提质增效，医保制度运行平稳，基金安全可持续，医保待遇稳步提升，医保制度在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，人民群众医保获得感、幸福感、安全感不断提升。当然，与人民群众日益增长的美好生活需要相比，医保发展不平衡不充分问题依然明显——区域待遇不均衡、多元保障不充分等问题仍然存在，现行制度难以满足人口高流动性和就业形态不断变化的现实需要，对于助力新经济发展、促进人民健康等方面依然存在短板弱项……所有这一切都需要医保部门继续深化医保制度改革，持续推进医保事业高质量发展。